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治病先辩证 擒贼先擒王
2022-06-22

年过半百的孙女士,两年前因受风致痉挛性斜颈,颈部向右偏斜伴抽搐,颈肩疼痛剧烈,以致影响生活与工作。她痛苦万分,求医无数,口服多种西药无效,但又不愿接受风险大、费用高的手术治疗,无奈去中国中医科学院广安门医院求诊。

该院主任医师仝小林仔细检查后,辨为寒束筋脉证,并采用发表解痉、调和营卫方法,以葛根汤为主方(葛根60g,生麻黄9g,川桂枝30g,白芍90g,炙草15g,全蝎9g)治疗。服药10剂后,患者斜颈缓解一半,睡眠改善。又继服30剂,患者斜颈基本缓解,颈肩腰痛已基本消失,仅睡觉时有轻微头颤,不影响睡眠。后电话随访,患者斜颈已完全缓解,头颤消失。

这个病例的成功,与仝小林运用张仲景的抓主症思维分不开,与灵活使用经方分不开。他分析,患者有受风史,颈部偏斜、痉挛抽搐是主症,以葛根汤为主方,可以达到理想效果。

仝小林介绍,中医从症论治经历了几千年的发展过程,―症―方、―症―药凝结着每一时代医学家的宝贵经验。如大便干结用麻子仁,鱼骨鲠喉用威灵仙,巅顶头痛用藁本,后项头痛用葛根,前额头痛用白芷等,已成为临床针对某些症状治疗的范例。《伤寒论》中“但见一证便是”就揭示了辨主症对临床施治的重要意义。它既简化了辨证过程,指导组方配伍,同时又提高了临床疗效。

仝小林认为,从表面看,抓主症似乎是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅治标方法,其实不然。症状是证的主要外部表现形式,每个证都是由一定的症状组合而成,对证的认识必须通过对症状的辨析才能识得病因、病性、病位、病势。主症的强与弱、多与少等量的改变可导致证的质变,往往是病机的重要提示。许多急、重证以及怪病,病机复杂,一时难以明辨,可根据一两个最突出的主症,择选相应方药。如果“擒贼先擒王”,针对主症而治,往往可收立竿见影之效。

他曾治一肺癌术后患者,已20余日未进食,频频唾涎液,半日内吐涎半升多,食即呕吐。对此,仝小林想到理中丸原文“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒”,再观其整体状况,一派阳虚内寒之象,确定患者属于理中丸证而投以汤剂(淡附片30g,干姜15g,炒白术30g,红参15g,清夏30g,炙草15g,肉苁蓉30g等)。患者服药一周,涎唾减少,其他症状也随之减轻。

仝小林体会,抓主症思维更重要的意义还在于对临床组方配伍的指导作用。依主症确定君臣佐使的组方之法,不仅有的放矢,针对性强,而且便于理解掌握,特别适于初学者。

如果依主症立法处方,则君臣易定位,佐使好安排。当然,君臣药物也尽可能选择与辨证药性相符合的药。如麻杏石甘汤,“喘”是主症,选择擅于平喘的麻黄为君,以宣降肺气之杏仁为臣,以辛凉宣泄之石膏(对证)为佐,调和诸药的甘草为使。如此配伍组方,君臣佐使简单明了,便于临床应用。

随症加减对于初学者最不易掌握。因为基本病机及证的本质往往变化较慢,随症加减多是针对症状加减,因此,所加之药多是针对新现主症,所减之药多是由于某症已经减轻。如杞菊地黄丸即是在六味地黄丸诸症基础上出现两目昏花,视物模糊,眼干涩之主症,所以可以把枸杞子、菊花清肝明目作为君药。

依主症立方还可解决临床常见的无证可辨问题。此时实验室指标异常可以视为“主症”,依“主症”立方,即首先针对实验室检查的异常指标择用有效中药作为君药(这些药物或可称为指标药),再根据体质、舌苔、脉象等征象确定其寒热虚实属性,进而选择佐药。